Che cos'è la revisione protesica dell'anca?

La revisione di una protesi d'anca (o riprotesizzazione dell'anca) è un intervento chirurgico di sostituzione di una o più componenti dell'impianto. Le indicazioni alla revisione sono molteplici, ma l'obiettivo comune di questi interventi, a prescindere dalla motivazione che ha reso indicata la revisione, è restituire al paziente un'articolazione ben funzionante.

Quando è indicato l'intervento?

La revisione protesica è indicata in diverse circostanze:

• usura dell'inserto articolare: se l'inserto acetabolare si consuma, l'anca può perdere stabilità e inizare un processo noto in passato come "malattia da detriti";
• mobilizzazione asettica delle componenti protesiche: la liberazione di detriti all'interfaccia articolare (soprattutto particelle di polietilene) può indurre una reazione da parte dell'osso circostante (la "malattia da detriti" appunto) culminante nel riassorbimento e quindi nello scollamento delle componenti impiantate (coppa acetabolare e, più raramente, stelo femorale);
• infezione periprotesica: le infezioni richiedono quasi sempre un trattamento chirurgico, perchè le superfici protesiche rappresentano un terreno fertile e protetto per i germi, che difficilmente posso essere debellati con le sole terapie antibiotiche; se l'infezione non viene tempestivamente trattata, può esitare nello scollamento della protesi, che in questo caso viene definita mobilizzazione settica;
• reazioni avverse ai detriti metallici: nelle protesi dotate di articolazione metallo-metallo possono verificarsi reazioni avverse locali (pseudotumori, infiltrazione linfocitaria, metallosi) e sistemiche (ipersensibilità, incremento dei livelli plasmatici di cromo e cobalto) tali da richiedere la sostituzione dell'impianto, o quantomeno delle componenti articolari;
• instabilità: la lussazione della protesi, quando recidivante, richiede generalmente una sostituzione delle componenenti al fine di riorientare le stesse e/o di impiegare specifici dispositivi antilussanti;
• fratture periprotesiche: occasionalmente una frattura che interessa l'osso circostante la protesi (ed in particolare lo stelo femorale) richiede la sostituzione dell'impianto per permettere un ancoraggio su osso sano.

Usura dell'inserto

L'inserto articolare, quando realizzato in polietilene, può usurarsi dopo molti anni di intenso utilizzo, soprattutto in soggetti pesanti e molto attivi. La sostituzione può allungare la vita dell'impianto, ovviando oggi a piccoli disturbi di instabilità, ma soprattutto prevendo in futuro la mobilizzazione asettica delle componenti. E' pertanto un gesto chirurgico a bassa invasività in grado non solo di curare il problema attuale, ma anche di prevenire conseguenze ben più gravi.

Mobilizzazione asettica

I detriti di polietilene liberati all'interfaccia dopo molti anni di intenso utilizzo possono determinare una reazione irritativa nell'osso circostante (osteolisi periprotesiche), fino al caso eclatante della mobilizzazione. Mentre la prima è sostanzialmente asintomatica, la seconda è dolorosa e ricorda al paziente il dolore artrosico che avvertiva prima della protesizzazione.

In base alla gravità del difetto osseo, si possono usare impianti "dedicati", capaci cioè di trovare la necessaria fissazione anche in presenza di gravi difetti ossei.

Nell'esempio sottostante si può osservare come la componente acetabolare protruda all'interno dello scavo pelvico attraverso un vasto difetto osseo:

Questa situazione può essere trattata mediante l'impianto di una componente da revisione "a ponte", dotata cioè di una presa al di sopra del difetto osseo (alette iliache con viti) e di una al di sotto (uncino caudale), mentre il gap di tessuto è stato colmato con innesti ossei. A distanza di un anno, questo è il risultato finale, nel quale si nota il completo ripristino del patrimonio osseo e della geometria articolare (che riproduce fedelmente quella del lato sano):

Infezione periprotesica e mobilizzazione settica

Le infezioni periprotesiche, quando cronicizzate, hanno scarse possibilità di guarigione con interventi conservativi quali le toilette chirurgiche locali (che invece sono spesso risolutive nei casi identificati precocemente). Molti batteri sono infatti capaci, se ne hanno il tempo, di costruire un ambiente protetto a ridosso delle superfici protesiche (il cosiddetto "biofilm"), che li rende sostanzialmente non eradicabili se non con la rimozione della protesi stessa.

In questi casi l'unica possibilità di cura è costituita dall'espianto della protesi infetta e dal reimpianto di un nuovo elemento protesico. A volte questo è eseguito in un unico tempo chirurgico (revisione settica one-stage), ma più spesso è eseguito in due tempi (revisione settica two-stage). Nel secondo caso (più sicuro anche se ovviamente meno confortevole per il paziente) l'espianto e il reimpianto sono separati da un intervallo di 2-4 mesi in cui l'ambiente articolare ospita uno spaziatore antibiotato, con il duplice compito di bonificare i tessuti e di mantenere lo spazio destinato alla protesi definitiva. Eccone un caso:

Reazioni avverse ai detriti metallici

Le protesi d'anca dotate di articolazione metallo-metallo (ovvero tutte le protesi di rivestimento e alcune protesi totali) liberano detriti metallici. Se questo avviene in quantità minime, è ben tollerato; se la liberazione avviene in quantità maggiori, può determinare effetti avversi locali e sistemici. Ovviamente la liberazione di elevate quantità di detriti riflette un'usura eccessiva, cosa che può dipendere da un orientamento subottimale delle componenti e/o da un disegno protesico poco tollerante (motivo per il quale alcuni modelli protesici sono stati recentemente sottoposti a richiamo da parte delle aziende produttrici).

Tra gli effetti avversi locali si annoverano lesioni dei tessuti molli noti come pseudotumori (non si tratta di lesioni tumorali vere e proprie, ma di lesioni infiammatorie caratterizzate da infiltrazione linfocitaria e pigmentazione metallica), che possono danneggiare seriamente muscoli e tendini periarticolari. Tra gli effetti avversi sitemici, invece, si annoverano le sensibilizzazioni (ovvero lo sviluppo di allergia ai metalli liberati) e le alterazioni dei liveli plasmatici del cromo e del cobalto (che possono eccedere notevolmente i livelli di guardia, senza che peraltro questo sia stato associato fino ad oggi a un rischio di cancerogenicità, se non teorico).

Le protesi metallo-metallo complicate da reazioni avverse sono sottoposte ad interventi di revisione con adozione di articolazioni ceramica-polietilene, rimozione delle lesioni pseudotumorali, abbondante lavaggio dell'ambiente periarticolare. Questo porta solitamente alla graduale rinormalizzazione delle concentrazioni plasmatiche dei metalli in questione, con progressiva scomparsa dei disturbi.

Instabilità

La lussazione di una protesi d'anca, quando rapprensenta il primo episodio, viene generalmente trattata in modo incruento, ovvero si riduce l'articolazione attraverso una manovra ortopedica eseguita in anestesia. Se però l'evento si ripete, è solitamente necessario ricorrere ad un gesto chirurgico di revisione, così da riorientare le componenti articolari (se la causa dell'instabilità è un malorientamento) e/o introdurre dispositivi in grado di ostacolare la dislocazione (inserti a ritenzione, articolazioni a doppia mobilità, teste di grande diametro).

Cosa comporta l'intervento di revisione?

L'intervento di riprotesizzazione viene eseguito solitamente attraverso vie d'accesso più estese rispetto al primo impianto, soprattutto nei casi più complessi. Il decorso post-operatorio è molto variabile: se la sostituzione dell'inserto ha un decorso generalmente più rapido del primo impianto, le riprotesizzazioni femorali e acetabolari possono richiedere tempi di recupero più lunghi, specialmente quando l'intervento sia tecnicamente complesso e si debbano affrontare ampi difetti ossei.

Bibliografia:
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Ultimo aggiornamento: 2 maggio 2014
Prima pubblicazione: 2 maggio 2014

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